Kaiser & Schmedding - Haftpflicht-Schadenanzeige für Waschanlagenschäden

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Allgemeine Hinweise:
Keine Ansprüche anerkennen! Dieses Formular (Link) nicht an den Geschädigten aushändigen!

Wir weisen darauf hin, dass bewusst wahrheitswidrige oder unvollständige Angaben
zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, auch wenn dem Versicherer dadurch
kein Nachteil entsteht

Angaben zum Versicherungsnehmer

Name des Versicherungsnehmers:

Schadenort/Tankstelle:

Schadentag/Uhrzeit:

Angaben zum Fahrer

Name des Fahrers:

Straße und Hausnummer:

PLZ und Wohnort:

Telefonnummer:

E-Mail:

Angaben zum Fahrzeug

Fahrzeugart/Fabrikat/genauer Typ:

Baujahr:

km-Stand:

Amtliches Kennzeichen:

Fahrzeughalter mit vollständiger Adresse (falls abweichend vom Fahrer):

Angaben zur Beschädigung

Art und Umfang der Beschädigung:

Erkennbare Vorschäden:

Erhaltungszustand des Kfz:

Geschätzte Reparaturkosten:

Angaben zum Schadenhergang

Genaue Schilderung des Schadenhergangs (ggf. Skizze mitschicken):

Lag eine Fehlfunktion der Waschanlage vor? ja nein

Wenn ja, welche?

Hat der Geschädigte selbst zum Schadeneintritt beigetragen? ja nein

Wenn ja, inwiefern?

Zeuge(n) mit Adressangabe und Telefonnummer:

Ist der Zeuge Mitarbeiter der Tankstelle? ja nein

Wurde der Schaden sofort nach dem Waschen gemeldet? ja nein

Wenn nein, wann dann?

Angaben zur Waschanlage

Art der Waschanlage:

Waschanlagenhersteller:

Baujahr:

Art des Waschmaterials:

Datum der letzten Wartung der Anlage (Bericht beifügen):

Anzahl der Fahrzeugwäschen am Schadentag):

Kam es zu Problemen bei anderen Fahrzeugen? ja nein

Wenn ja, welcher Art?

Dateianhänge

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Datenschutz

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